新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

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大兴，李舍予.BMJ较慢引荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导抑制病人2改进型缺血性性疾病的病理倡导简要》解读［J］. 中所国现代医学士现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：湖南大学索科利夫卡所医院

通信所写：李舍予，系主任，学士学位研究成果生他的学生

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近十年，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）介导抑制作为两种新改进型降糖类固醇，被多项大样本高准确性随机对照实验推测其单一于降糖起着的缺血性及肺脏脏庇护所起着。在此背景下，BMJ杂志社、世界性简要订定机构MAGIC确凿生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学索科利夫卡所医院随同发起针对全球2改进型缺血性性疾病染上儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导抑制病人2改进型缺血性性疾病的病理倡导简要》（以下全名较慢引荐）订定。该简要依据BMJ较慢引荐（BMJ Rapid-recommendation）准则和标准化流程，以染上儿经济效益为简要简而言之，开会来自全球十余个国家内分泌、肺脏内、现代医学士现代医学、老年现代医学等病理现代医学科学家和方法学家扩编病理关键问题草拟门诊意图，并与世界性顶级确凿多肽小组采集最佳循证现代医学确凿。该简要的高度数据分析的确凿和引荐呈现物件为病理倡导中所的医染上协力议程共享了意味著，而这些物件和贴近病理的议程的系统恰意味著对而今现代医学士眼科医生的2改进型缺血性性疾病门诊共享踏实的为了让。

1、较慢引荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制运用以的劝告

本较慢引荐受限制于病理眼科医生接诊2改进型缺血性性疾病染上儿时，无论如何是否是落成SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制的病理场景。在较慢引荐中所，这两种类固醇的考虑不先依赖于低血糖或血浆三价高水平，而在于基线缺血性及肺脏脏性疾病可能才会，根据染上儿5年左右牵涉到缺血性、肺脏脏性疾病及幸存者可能才会开展预测，实质性推论服药。较慢引荐强调，应当应将选用经本地资料验证的满足病理能够的2改进型缺血性性疾病可能才会预测模改进型开展基线可能才会审核（例如而今可参阅China-PAR模改进型）。而当并未非常简单的可能才会预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型算出较为复杂，如无物件为了让根本无法在重症场景引入）时，较慢引荐根据病理眼科医生习惯，订定了简化版可能才会各别。

无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症，且心肺脏小心考量较不及（不更不及3个）

无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症，且心肺脏小心考量多数（3个以上）

已病人为基础缺血性性疾病（包括哮喘或病卒中所），且无慢性帕金森氏症〔包括估算肺脏小球液亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿大肠人微内亲率≥30 mg/24 h或尿大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性帕金森氏症，且无缺血性性疾病

同时病人缺血性性疾病和慢性帕金森氏症

心肺脏小心考量包括老年人（岁数>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、缺血性或肺脏脏性疾病鲜为人知、正在吸烟、皮质醇异常、低血糖掌控不令人失望及腹水掌控不令人失望。其中所皮质醇、低血糖和腹水掌控不令人失望可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为低血糖掌控不令人失望，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水掌控不令人失望。

较慢引荐对于无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症的2改进型缺血性性疾病染上儿根据是否是更不及3个心肺脏性疾病小心考量开展分成：≤3个心肺脏小心考量的第三组激进于那些兼具最低心肺脏可能才会的2改进型缺血性性疾病染上儿，而>3个小心考量的第三组更激进于那些心肺脏可能才会高于最低可能才会，却少于心肺脏性疾病二级持续性的染上儿。

在确认人群后，较慢引荐分别注意到5条引荐赞同：

在无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症且心肺脏小心考量较不及的2改进型缺血性性疾病染上儿中所，在无论如何是否是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导抑制时，应当与染上儿更好争论其可能才会和想得到，但不同样引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导抑制（很弱引荐）。

在无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症且心肺脏小心考量多数的2改进型缺血性性疾病染上儿中所，应当与染上儿更好争论可能才会和想得到，引荐无论如何运用以SGLT-2酶抑制剂（很弱引荐），而不同样引荐GLP-1介导抑制（很弱引荐）。

在中风缺血性或肺脏脏为基础性疾病之一（而非同时染上缺血性性疾病或慢性帕金森氏症）的染上儿中所，应当与染上儿更好争论可能才会和想得到，引荐无论如何运用以SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导抑制之一（很弱引荐）。

在同时中风缺血性及肺脏脏为基础性疾病的染上儿中所，同样引荐SGLT-2酶抑制剂（强引荐），在与染上儿更好争论可能才会和想得到后，也可引荐无论如何运用以GLP-1介导抑制（很弱引荐）。

当染上儿需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制相互间尤其强调考虑时，无论如何到GLP-1介导抑制的可能才会及想得到，尤其是其给染上儿所造成的运用以开销（现阶段而今主要社保开刀范围内的GLP-1介导抑制多为每日1~2次皮射），更激进于运用以SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样能够在与染上儿更好争论可能才会和想得到后尤其强调（很弱引荐）。

“强引荐”指施压（这里指两种新改进型降糖类固醇）所产生的可能才会和想得到的不同较为一致，明显支持服药（或不服药），在大多数情况下大多数染上儿以外才会考虑运用以（或不运用以）该施压。这时，病理眼科医生以外需非常简单解说服药的目的、可能才会和想得到以及简介即可。以外当病理眼科医生找到一些特殊情况，或染上儿尤其提出一些合理的顾虑时，意味著不劝告该引荐赞同。

“很弱引荐”则指施压所产生的可能才会和想得到并非十分一致，其衡量标准因人而异。例如有些染上儿对终末期肺脏病慢性静脉注射的孤独长时间尤其无能为力，而对幸存者的参与度反而很高。同时另一些染上儿则无论如何。这种不同被统称染上儿的道德观念或偏好。这时，能够病理眼科医生将类固醇的可能才会和想得到电子邮件客观地告知染上儿，使其在眼科医生的个人兴趣下形而上学地尤其强调符合自己决定。这一步骤被统称医染上协力议程——眼科医生在这一步骤中所除了关注染上儿的议程本身，一一要认真询问染上儿尤其强调这一议程的理由，确保染上儿尤其强调的议程更好形而上学，而非基于不更好电子邮件或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 介导抑制病理应当用路径

2、病理眼科医生如何开展病理议程 当病理眼科医生无论如何是否是在2改进型缺血性性疾病染上儿中所加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导抑制中所的一种时——尤其是当低血糖掌控不佳，或病情显现变动时（如新病人了哮喘或找到尿大肠人微内亲率增高或eGFR下降）——病理眼科医生应当更好无论如何落成这两种类固醇的可能才会和想得到。想得到上都： （1）SGLT-2酶抑制剂对染上儿所产生的想得到包括幸存者、非无故性高血压、肺脏衰竭（能够静脉注射）、因冠心病出院和比较严重高低血糖的可能才会降低，同时意味著产生近2 kg的微准确性下降。 （2）GLP-1介导抑制的想得到与SGLT-2酶抑制剂相似，但对冠心病出院的庇护所较很弱，而更意味著减不及非无故性病卒中所的可能才会，微准确性平以外减不及约1.5 kg，孤独准确性也有一定提升。 安全性上都： （1）SGLT-2酶抑制剂也意味著导致生殖道病菌可能才会成倍增高，男性生殖道病菌通常为炎，而在妇女为炎。 病理眼科医生应当更好审核运用以该类固醇后牵涉到生殖道病菌的可能才会，并月内回避持续性措施。 例如持续保持每天不不及于1次的才会保养。 如果牵涉到无故生殖道病菌的发挥，最主要，应当及时到所医院求诊。 （2）运用以SGLT-2酶抑制剂的染上儿也有极小的几亲率牵涉到缺血性性疾病酮症酸中所毒。 应当注意SGLT-2酶抑制剂相关的酮症或酮症酸中所毒，染上儿低血糖通常无明显上升时（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成比较严重破坏。 但应当注意提醒染上儿因胃肠道性疾病显现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况无论如何是否是需暂停SGLT-2酶抑制剂的运用以，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮高水平，不能因低血糖不高而排除酮症的意味著性。 一旦牵涉到血酮或尿酮上升时，则根据情况回避必要的处理措施，保障染上儿基本的碳水化合物营养。 但在无论如何到SGLT-2酶抑制剂相关酮症或酮症酸中所毒牵涉到可能才会很低，且很不及造成比较严重后果，因此对于大多数低可能才会染上儿无需减不及SGLT-2酶抑制剂的运用以。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2酶抑制剂意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些染上儿增高截肢的可能才会，但在本较慢引荐相关的系统评价中所并未得到推测，现阶段尚不足以影响病理议程。 （4）2改进型缺血性性疾病染上儿运用以GLP-1介导抑制的主要顾虑为牵涉到不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导抑制相关胃肠道不良反应当意味著通过减不及进食，进而更佳染上儿减重和降糖的，但病理眼科医生在消除染上儿对服药后引起进食减不及而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响染上儿孤独准确性的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分染上儿意味著造成比缺血性性疾病本身更大的痛苦。 （5）较慢引荐中所GLP-1介导抑制的引荐位置略少于SGLT-2酶抑制剂的 一个关键性原因是由于皮射所致的运用以开销。 本较慢引荐在平衡可能才会和想得到时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1介导抑制开展的。 每周1次皮射才会可显著减不及2改进型缺血性性疾病染上儿对皮射制剂的反感。 当然，这些无论如何在染上儿中所存在高度异质性，基本议程时应当在更好了解染上儿的想法后随同尤其强调议程。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1介导抑制意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的可能才会增高有关，但这些不良事件牵涉到亲率很低，且未被高准确性系统评价推测。 3、如何运用以较慢引荐

较慢引荐的该网站版针对病理眼科医生不以外共享了数据分析论述物件（visual summary），还共享了用以医染上协力议程的MATCH-IT交互物件（）。病理眼科医生在正要向染上儿引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导抑制时，可以通过MATCH-IT交互物件较慢检索简要引荐赞同及其依据。这些物件直观简明，病理眼科医生运用以时不必像选读传统简要一样，能够把基本的引荐内容及染上儿潜在的可能才会和想得到烂熟于心，而后先开展病理倡导。这些物件尤其非常简单投身于非缺血性性疾病外科的现代医学士眼科医生和普通内科眼科医生。

当病理眼科医生在重症或所医院接诊某一染上儿时，首先确定目标人群分类，随后聚焦到并不相同当的引荐列出。病理眼科医生可以较慢选读针对该染上儿的引荐赞同，如能够开展医染上协力议程可以双击一个大的确凿资料（evidence profiles），查看运用以或运用以这两种类固醇之一所并不相同当量化的可能才会和想得到。随后的理论化无论如何（individual consideration）中所包括了关键倡导要点（practice issue），指出病理眼科医生在运用以中所的基本简介和运用以小熟练。如借此通过该较慢引荐开展医染上协力议程，还可以实质性双击该网站上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展简要检索。该平台可以检索简要全文，其中所的研究成果确凿（research evidence）物件可以共享明晰的确凿资料。而议程辅助（decision aids）物件可以为了让染上儿更短时间更容易的理解其是否是落成类固醇所产生的可能才会和想得到，增高医染上沟通效亲率，使在重症诊在在所医院床旁实现缺血性性疾病服药的医染上协力议程带进意味著。

4、如何看待血浆三价和低血糖掌控 该较慢引荐和近十年多项病理倡导简要中所所引入的“基于基线可能才会的议程的系统”中所，血浆三价和低血糖监测产生的为了让十分有限。在该较慢引荐中所，低血糖掌控不失望以外作为心肺脏性疾病的小心考量之一，用以分成无为基础缺血性性疾病及慢性帕金森氏症染上儿的基线可能才会分类。那么，血浆三价和低血糖掌控是否是就不关键性了呢？这个关键问题要从两上都说。 一上都，血浆三价“验收”（或称达到理论化掌控目标）作为缺血性性疾病病人拟议考虑依据的重要性确实被强化了。血浆三价近十年已带进缺血性性疾病管理中所最平衡反应当低血糖长期掌控的关键性替代西端（surrogate outcome）。但替代西端始终不是染上儿关键性的西端（patient-important outcome，PIO），以外当忽视PIO时才才会利用替代西端开展病理议程。随着大量缺血性性疾病缺血性陷入困境研究成果（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制已有大量PIO的确凿，且并并未找到血浆三价或其他掌控量化对其存在显著影响。因此，现阶段所引入的“基于基线可能才会”的病人意图在循证现代医学上相对基于血浆三价的议程更为可靠。如果从历史的自认看待缺血性性疾病的监测量化，从基本上的尿糖、空腹低血糖到那时候的血浆三价，其病理意义以外兼具最终目标。这些替代西端的经济效益本身是现代医学研究成果根据其与PIO的一致性视作的，而随着人类对现代医学和生物学交往的迅速加深，这些替代量化将迅速算法，直到PIO可以从外部个人兴趣病理议程。病理眼科医生和染上儿应当随时意识到2改进型缺血性性疾病的病人目的是通过持续性肺炎更佳染上儿的孤独准确性，加长染上儿寿命，低血糖掌控本身以外是一种手段，而并非2改进型缺血性性疾病的病人目的。 另一上都，PIO为导向的病理议程现阶段可以让血浆三价退出世界舞台吗？答案无论如何是否是定的。本较慢引荐中所，以外无论如何到缺血性、呼吸系统、冠心病和肺脏脏等替代西端，而并并未无论如何到缺血性性疾病的脑破坏、借助于破坏、缺血性性疾病相关病菌和缺血性性疾病的急性肺炎。这些缺血性性疾病肺炎的防治并非不关键性，但仍忽视一些PIO导向的确凿，而在该较慢引荐中所未微现。无论如何到缺血性性疾病及慢性帕金森氏症为缺血性性疾病最关键性的性疾病开销缺少，在根据该较慢引荐落成或不落成SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制后，仍需检查血浆三价和低血糖掌控情况，并参阅其他病理倡导简要是否是落成其他降糖类固醇或甲状腺激素。 5、其他服药简介 较慢引荐还解说了其他倡导要点（practice issue）。例如，运用以SGLT-2酶抑制剂时可无论如何多饮水，以避免口干和持续性脱水。根据新泽西州乳制品药品监督管理局（FDA）报批规章，恩斯列净不应当用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的染上儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的染上儿。如染上儿已有肺脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不应当继续运用以SGLT-2酶抑制剂。GLP-1介导抑制应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制单独运用以以外不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖可能才会的类固醇（如甲状腺激素或磺脲类）联用时意味著才会有低低血糖可能才会。因此，在低血糖验收或接近验收的2改进型缺血性性疾病染上儿中所落成两种类固醇之一，则应当注意将有潜在低低血糖可能才会类固醇的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、论述 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导抑制可以有效降低2改进型缺血性性疾病染上儿的缺血性性疾病及慢性帕金森氏症可能才会，但也存在潜在的可能才会和服药开销。病理眼科医生应当更好无论如何染上儿的实际情况及合理偏好，协力订定符合染上儿的个性化拟议。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导抑制病人2改进型缺血性性疾病的病理倡导简要》BMJ较慢引荐为而今现代医学士眼科医生在病理倡导中所选用这两种类固醇共享参阅，并可作为医染上协力议程的辅助物件。

科学家简介

李舍予，现代医学博士，湖南大学索科利夫卡所医院内分泌激素科系主任，学士学位研究成果生他的学生。四川学术和技术中青年后备人选（第十三批），湖南大学索科利夫卡所医院中所国循证教学所医院循证评价与较慢简要研究成果室副部长/中所国MAGIC中所心指派经理，中所华缺血性性疾病学才会微重增加与缺血性性疾病学组理事，四川持续性现代医学才会内分泌激素性性疾病防控支才会副部长理事，四川现代医学才会心身现代医学专委才会理事，四川主治医师协才会内分泌激素科主治医师支才会秘书，四川医促才会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委才会常务理事，四川医促才会缺血性性疾病及激素性性疾病专委才会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊半月刊，《中所国现代医学士现代医学》杂志菁英半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文期刊审稿人。主持国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个研究课题，作为第一所写或通信所写在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表博士论文数十篇，曾作为病理才会长牵头订定世界性缺血性性疾病病理倡导简要。

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编辑 | 张小龙