新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天和，李舍予.BMJ较慢举荐《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类病人成人2改型高腹水的针灸倡导手册》解读［J］. 里国全一个科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学宝兴医院

通信著者：李舍予，副教授，研究生研究生导师

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近来，钾-糖类协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和糖类高摄入量素样肽-1（GLP-1）细胞因子胺类作为两种新改型降糖药常为，被多项大样本高恒星质量随机对照试验车得出结论其脱离于降糖作用的高血压及肾脏脏受保护作用。在此着重下，BMJ杂志社、国际手册订定机构MAGIC证明生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学宝兴医院一同发起针对全世界2改型高腹水高腹水的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类病人成人2改型高腹水的针灸倡导手册》（以下通称较慢举荐）订定。该手册依据BMJ较慢举荐（BMJ Rapid-recommendation）通用和通用工序，以高腹水价值为手册便是，召集来自全世界十余个国家内分泌、肾脏内、全一个科药理学、老年药理学等针灸药理学技术人员和步骤学家扩编针灸疑虑拟定就诊疗手段，并与国际顶级证明化学合成设计团队利用最佳循证药理学证明。该手册的整体三维的证明和举荐呈现机器为针灸倡导里的医病联合协调获取了意味著，而这些机器和紧贴针灸的协调方式也恰意味著对必先全一个科护士的2改型高腹水就诊疗获取务实的试图。

1、较慢举荐对SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类可用的建言

本较慢举荐等同于作针灸护士接就诊成人2改型高腹水高腹水时，考虑到前提动工SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类的针灸情景。在较慢举荐里，这两种药常为的为了让不再依赖于摄入量或糖类血浆水准，而在于基线高血压及肾脏脏传染病效用，根据高腹水5年左右暴发高血压、肾脏脏传染病及失踪效用开展预期，全面适度判断施用。较慢举荐强调，理应应换用经本地详细资料证明的考虑到针灸必所需的2改型高腹水效用预期模改型开展基线效用评估（例如必先可参看China-PAR模改型）。而当没有人适合的效用预期模改型或模改型不应用（如China-PAR模改型计算较为适合于，如无机器试图没法在门就诊情景可用）时，较慢举荐根据针灸护士习惯，订定了简化英文名版效用的单。

无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌，且心肾脏小心考量较较少（不可有3个）

无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌，且心肾脏小心考量较大（3个以上）

已临床基础适度高血压传染病（包含哮喘或殁里），且无慢适度乳癌〔包含估算肾脏小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏磷酸酶肠道亲率≥30 mg/24 h或脏磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢适度乳癌，且无高血压传染病

同时临床高血压传染病和慢适度乳癌

心肾脏小心考量包含青年人（年龄>60岁）、男适度、高危族土生土长（亚土生土长、美洲土生土长和意大利土生土长）、高血压或肾脏脏传染病家族史、正在香烟、内分泌异常、摄入量压制不完美及腹水压制不完美。其里内分泌、摄入量和腹水压制不完美可参看如下标准：总肝脏≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白肝脏（HDL-C）6.5%为摄入量压制不完美，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水压制不完美。

较慢举荐对于无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌的2改型高腹水高腹水根据前提可有3个心肾脏传染病小心考量开展划分：≤3个心肾脏小心考量的分组倾向于那些不具备最较少心肾脏效用的2改型高腹水高腹水，而>3个小心考量的分组不够倾向于那些心肾脏效用高于最较少效用，却较少于心肾脏传染病二级卫生保健的高腹水。

在断定人群后，较慢举荐分别给出5条举荐异议：

在无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌且心肾脏小心考量较较少的2改型高腹水高腹水里，在考虑到前提加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类时，理应与高腹水不够好探讨其效用和单单，但不除此以外举荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类（强于举荐）。

在无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌且心肾脏小心考量较大的2改型高腹水高腹水里，理应与高腹水不够好探讨效用和单单，举荐考虑到可用SGLT-2胺（强于举荐），而不除此以外举荐GLP-1细胞因子胺类（强于举荐）。

在病有高血压或肾脏脏基础适度传染病之一（而非同时病高血压传染病或慢适度乳癌）的高腹水里，理应与高腹水不够好探讨效用和单单，举荐考虑到可用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类之一（强于举荐）。

在同时病有高血压及肾脏脏基础适度传染病的高腹水里，除此以外举荐SGLT-2胺（强举荐），在与高腹水不够好探讨效用和单单后，也可举荐考虑到可用GLP-1细胞因子胺类（强于举荐）。

当高腹水必需在SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类之间作出为了让时，考虑到到GLP-1细胞因子胺类的效用及单单，除此以外是其给高腹水所造成的可用负担（迄今为止必先主要医保付范围内的GLP-1细胞因子胺类多为每日1~2次皮下注射），不够倾向于可用SGLT-2胺，但该同意正因如此必所需在与高腹水不够好探讨效用和单单后作出（强于举荐）。

“强举荐”所称偏袒（这里所称两种新改型降糖药常为）所带给的效用和单单的差异适度较为明确，相比背书施用（或不施用），在大多数情况下大多数高腹水均亦会为了让可用（或不应用）该偏袒。这时，针灸护士只能必需直观详述施用的用以、效用和单单以及需肯定只必需。只能当针灸护士发掘出一些独有情况，或高腹水除此以外明确提出一些合理的担忧时，意味著不采纳该举荐异议。

“强于举荐”则所称偏袒所带给的效用和单单并非十分明确，其相比较相异。例如有些高腹水对终末期肾脏病慢适度外科手术的家庭平衡状态除此以外不能接受，而对失踪的接受程度反而不够高。同时另一些高腹水则相反。这种差异适度被称为高腹水的道德观或举例来说。这时，必所需针灸护士将药常为的效用和单单信息普遍适度地告诉高腹水，使其在护士的教导下思维地作出符合自己同意。这一反复被称为医病联合协调——护士在这一反复里除了关心高腹水的协调本身，仍要要严肃询问高腹水作出这一协调的理由，确保高腹水作出的协调不够好思维，而非基于不不够好信息或独有情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 细胞因子胺类针灸理应用路径

2、针灸护士如何开展针灸协调 当针灸护士考虑到前提在成人2改型高腹水高腹水里加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类里的一种时——除此以外是当摄入量压制不佳，或病情浮现推移时（如新临床了哮喘或发掘出脏磷酸酶肠道亲率减低或eGFR提高）——针灸护士理应不够好考虑到动工这两种药常为的效用和单单。单单各个方面： （1）SGLT-2胺对高腹水所带给的单单包含失踪、非致死适度并发症、肾脏衰竭（必所需外科手术）、因高血压住院和严重高摄入量的效用提高，同时意味著带给近2 kg的形体恒星质量提高。 （2）GLP-1细胞因子胺类的单单与SGLT-2胺相似，但对高血压住院的受保护较强于，而不够意味著减低非致死适度殁里的效用，形体恒星质量不等减低约1.5 kg，家庭恒星质量也有一定提升。 安全适度各个方面： （1）SGLT-2胺也意味著导致生殖道传染效用成倍减低，男适度生殖道传染通常为龟头炎，而在女适度为湿疹。 针灸护士理应不够好评估可用该药常为后暴发生殖道传染的效用，并日前规避卫生保健措施。 例如保持每天不较少于1次的亦会阴部清洁。 如果暴发疑似生殖道传染的展现出，不应忽视，理应适时到医院确就诊。 （2）可用SGLT-2胺的高腹水也有很小的风险暴发高腹水酮症酸里毒。 理应肯定SGLT-2胺相关的酮症或酮症酸里毒，高腹水摄入量通常无相比上升（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不亦会造成严重损害。 但理应肯定提醒高腹水因胃肠道传染病浮现腹泻、呕吐等不适，或必所需术前禁食禁饮，则必所需根据情况考虑到前提必需暂停SGLT-2胺的可用，或适当检测血清β羟丁酸或脏酮水准，不能因摄入量不高而排除酮症的意味著适度。 一旦暴发血酮或脏酮上升，则根据情况规避必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合常为营养。 但在考虑到到SGLT-2胺相关酮症或酮症酸里毒暴发效用很低，且很较少造成严重后果，因此对于大多数低效用高腹水无必需减低SGLT-2胺的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水减低截肢的效用，但在本较慢举荐相关的系统赞誉里并未得到得出结论，迄今为止尚不足以影响针灸协调。 （4）2改型高腹水高腹水可用GLP-1细胞因子胺类的主要担忧为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子胺类相关胃肠道不良反理应意味著通过减低进食，进而强化高腹水减重和降糖的口服，但针灸护士在消除高腹水对施用后引起进食减低而“营养不良”的担忧同时，仍理应重视影响高腹水家庭恒星质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分高腹水意味著造成比高腹水本身不够大的痛苦。 （5）较慢举荐里GLP-1细胞因子胺类的举荐位置略较少于SGLT-2胺的 一个重要原因是由于皮下注射所致的可用负担。 本较慢举荐在平衡效用和单单时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子胺类开展的。 每周1次皮下注射亦会可显著减低2改型高腹水高腹水对皮下注射制剂的反感。 当然，这些考虑到在高腹水里存在整体异质适度，明确协调时理应在不够好了解高腹水的想法后一同作出协调。 （6）以往研究曾明确提出GLP-1细胞因子胺类意味著与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的效用减低有关，但这些不良事件暴发亲率很低，且未被高恒星质量系统赞誉得出结论。 3、如何可用较慢举荐

较慢举荐的主页英文名版针对针灸护士不只能获取了三维总结机器（visual summary），还获取了用作医病联合协调的MATCH-IT交互机器（）。针灸护士在急于向高腹水举荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢核对手册举荐异议及其依据。这些机器直观易懂，针灸护士可用时不必像写作传统手册一样，必所需把明确的举荐内容及高腹水潜在的效用和单单烂熟于心，而后再开展针灸倡导。这些机器除此以外适合从事非高腹水专一个科的全一个科护士和都可内一个科护士。

当针灸护士在门就诊或医院接就诊某一高腹水时，首先确定尽可能人群分类，随后有别于到对理应的举荐条目。针灸护士可以较慢写作针对该高腹水的举荐异议，如必所需开展医病联合协调可以首页下面的证明详细资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种药常为之一所对理应举例来说的效用和单单。随后的理论化考虑到（individual consideration）里包含了关键倡导切实（practice issue），提到针灸护士在可用里的明确需肯定和可用小技巧。如借此通过该较慢举荐开展医病联合协调，还可以全面适度首页主页上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展手册核对。该平台可以核对手册全文，其里的研究证明（research evidence）机器可以获取完备的证明详细资料。而协调辅助（decision aids）机器可以试图高腹水不够快不够容易的忽略其前提启施用常为所带给的效用和单单，减低医病沟通经济适度，使在门就诊就诊间或医院床旁实现高腹水施用的医病联合协调成为意味著。

4、如何看待糖类血浆和摄入量压制 该较慢举荐和近来多项针灸倡导手册里所可用的“基于基线效用的协调方式也”里，糖类血浆和摄入量检测带给的试图非常有限。在该较慢举荐里，摄入量压制不满意只能作为心肾脏传染病的小心考量之一，用作划分无基础适度高血压传染病及慢适度乳癌高腹水的基线效用分类。那么，糖类血浆和摄入量压制前提就不重要了呢？这个疑虑要从两各个方面说。 一各个方面，糖类血浆“符合要求”（或称超过理论化压制尽可能）作为高腹水病人提议为了让依据的权势确实被强于化了。糖类血浆近来已成为高腹水负责管理里最稳定反理应摄入量长期压制的重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是高腹水重要的绕道（patient-important outcome，PIO），只能当缺失PIO时才亦会利用替代绕道开展针灸协调。随着大量高腹水高血压度日研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类已有大量PIO的证明，且并没有人发掘出糖类血浆或其他压制举例来说对其口服存在显著影响。因此，迄今为止所可用的“基于基线效用”的病人手段在循证药理学上相比基于糖类血浆的协调颇为可靠。如果从历史的眼光看待高腹水的检测举例来说，从只不过的脏糖、和水摄入量到现在的糖类血浆，其针灸意义均不具备阶段适度。这些替代绕道的价值本身是药理学研究根据其与PIO的相似适度赋予的，而随着人类对药理学和生常为学认识的大幅促使，这些替代举例来说将大幅迭代，直到PIO可以直接教导针灸协调。针灸护士和高腹水理应随时似乎2改型高腹水的病人用以是通过卫生保健肝硬化强化高腹水的家庭恒星质量，延长高腹水寿命长，摄入量压制本身只能是一种意图，而并非2改型高腹水的病人用以。 另一各个方面，PIO为既有的针灸协调当前可以让糖类血浆退出历史舞台吗？题目毕竟前提定的。本较慢举荐里，只能考虑到到高血压、脑血管、高血压和肾脏脏等替代绕道，而并没有人考虑到到高腹水的神经损害、眼底损害、高腹水相关传染和高腹水的急适度肝硬化。这些高腹水肝硬化的防控并非不重要，但仍缺失一些PIO既有的证明，而在该较慢举荐里无法形体现。考虑到到高血压传染病及慢适度乳癌为高腹水最重要的传染病负担来源，在根据该较慢举荐动工或不动工SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类后，仍必需检测糖类血浆和摄入量压制情况，并参看其他针灸倡导手册前提动工其他降糖药常为或糖类岛素。 5、其他施用需肯定 较慢举荐还详述了其他倡导切实（practice issue）。例如，可用SGLT-2胺时可考虑到多饮水，以避免口干和卫生保健油脂。根据英国饮品药品监督负责管理局（FDA）审批规定，恩格列净不理应用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已有肾脏功能衰竭或已在接受外科手术则不理应继续可用SGLT-2胺。GLP-1细胞因子胺类理应肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类单独可用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量效用的药常为（如糖类岛素或磺脲类）联用时意味著亦会有低摄入量效用。因此，在摄入量符合要求或接近符合要求的2改型高腹水高腹水里动工两种药常为之一，则理应肯定将有潜在低摄入量效用药常为的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类可以有效提高成人2改型高腹水高腹水的高血压传染病及慢适度乳癌效用，但也存在潜在的效用和施用负担。针灸护士理应不够好考虑到高腹水的实际情况及合理举例来说，联合订定符合高腹水的个适度化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类病人成人2改型高腹水的针灸倡导手册》BMJ较慢举荐为必先全一个科护士在针灸倡导里换用这两种药常为获取参看，并可作为医病联合协调的辅助机器。

技术人员则有

李舍予，药理学博士，武汉大学宝兴医院内分泌糖类一个科副教授，研究生研究生导师。乐山市人文一个科学和技术带头人后备继任人（第十三批），武汉大学宝兴医院里国循证药理学里心循证赞誉与较慢手册研究该中心副主任/里国MAGIC里心执行负责人，里华高腹水学亦会高血压疾病与高腹水学组主任委员，乐山市卫生保健药理学亦会内分泌糖类适度传染病防控该理事亦会副主任主任委员，乐山市药理学亦会心身药理学专委亦会主任委员，乐山市护理人员理事亦会内分泌糖类一个科护理人员该理事亦会秘书，乐山市医促亦会甲状腺及甲状旁腺传染病专委亦会常务主任委员，乐山市医促亦会高腹水及糖类适度传染病专委亦会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名人文一个科学期刊半月刊，《里国全一个科药理学》杂志青年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文名人文一个科学期刊审稿人。主持国家自然一个科学基金、乐山市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地人文一个科学期刊刊载论文数十篇，曾作为针灸主席牵头订定国际高腹水针灸倡导手册。

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出版人 | 张小龙